画 像 電 子 学 会 事 務 局 宛
掲 載 料 請 求 書 発 行 依 頼 お よ び 別 刷 申 込 書
掲 載 巻 号 第 巻 ， 第 号
論 文 題 目
申 込 者 氏 名
別 刷 購 入 希 望 の 有 無 と 部 数
□ 別 刷 を 購 入 す る 。 （ 部 ； カ ラ ー ／ モ ノ ク ロ ）
※ 掲 載 料 （ 依 頼 原 稿 を 除 く ） と 別 刷 料 と を 併 せ た 額 を 請 求 し ま す
□ 別 刷 を 購 入 し な い 。
※ 掲 載 料 の み を 請 求 し ま す （ 依 頼 原 稿 の 場 合 は 請 求 書 は 何 も 送 ら れ ま せ ん ）
請 求 書 ， 見 積 書
な ど の 決 済 に つ い て の ご 希 望
1. 必 要 な 書 類 に チ ェ ッ ク を し て く だ さ い 。
□ 請 求 書 □ 納 品 書 □ 見 積 書
2. 書類における日付欄の記入，代表者印の有無に関する希望があれば チ ェ ッ ク を し て く だ さ い 。
□ 日 付 欄 記 入 あ り □ 日 付 欄 記 入 な し
□ 代 表 者 印 あ り □ 代 表 者 印 な し
3. 請 求 書 宛 先 名 が 下 記 料 金 請 求 先※ と 異 な る 場 合 は ご 記 入 く だ さ い 。
（ ）
4. そ の 他 の ご 希 望 が あ れ ば ご 記 入 く だ さ い 。
別 刷 送 付 先 〒
TEL FAX 料 金 請 求 先※ 〒
TEL FAX
